AANMELDFORMULIER LIDMAATSCHAP

Uw gegevens

Werkgegevens

* Indien u bij het veld functie kiest voor "Overige", vergeet dan de drie aanbevelingsbrieven niet. Gebruik daarvoor de knop aan de rechterzijde "Bestanden kiezen" en voeg de vereiste bijlagen toe.

Communicatievoorkeuren

* Vul hier het e-mailadres in (privé of zakelijk) waarop u de VRA-Nieuwsbrief wilt ontvangen.

Opleiding

Incasso

TOELICHTING EN AKKOORD

Toestemming

Door ondertekening van dit formulier geef ik *toestemming aan de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen:

  • Om het bedrag van de jaarlijkse factuur voor Contributie van de vereniging en de **bijdrage voor de Federatie Medisch Specialisten van mijn bankrekening af te schrijven ten gunste van rekeningnummer NL17 ABNA 0479 9309 37, t.n.v. Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen te Utrecht, incassant-ID NL09ZZZ404078010000.

* Deze toestemming is geldig voor de periode waarin ik lid ben van de vereniging. Formulier kan alleen in behandeling worden genomen indien ondertekend

** De bijdrage voor de Federatie Medisch Specialisten is van toepassing als u “Gewoon lid” bent (lidmaatschap revalidatiearts).

BIC Code. Alleen nodig als u een buitenlands bankrekeningnummer opgeeft.